'Overlijden in detentie altijd onderzoeken'

Linda: ‘De calamiteitenonderzoekscommissie (CALOC) bestaat in de huidige vorm sinds 2019. We doen dit werk met zes collega’s, allemaal ook werkzaam in een inrichting. We worden geadviseerd door een medisch adviseur van het NIFP en afhankelijk van de casus een psycholoog of psychiater. Tot 2019 deden de vestigingsdirecteuren samen met professionals in het veld het onderzoek na een overlijden, maar die kwamen er eigenlijk onvoldoende aan toe. Op verzoek van de inspectie hebben we dus een plan gemaakt om dit anders te organiseren.’

Analyse van de detentieperiode

Freek: ‘De CALOC komt in beeld als er sprake is van een overlijden in detentie, meestal gaat het dan om een suïcide. De belangrijke vraag die wij op zo’n moment stellen is of het overlijden vermijdbaar is geweest. Daarvoor onderzoeken we welke zorg er is geboden en analyseren we de gehele detentieperiode.’

Linda: ‘We onderhouden daarvoor op een laagdrempelige manier contact met de inrichtingen. We vragen alle relevante informatie op: het penitentiair dossier, het medisch dossier, het strafblad. Op basis daarvan maken we een tijdlijn van de detentieperiode. We vragen betrokkenen ook altijd om een persoonlijk verslag te schrijven. En we gaan naar de inrichting toe om een aantal mensen te spreken: bijvoorbeeld een psycholoog, het afdelingshoofd, de directeur, verpleegkundigen, het betrokken afdelingspersoneel. Zij helpen ons de hiaten op te vullen.’

Risico’s verkleinen

Freek: ‘Mensen vinden dat vaak spannend. Dan hoor je: “Ik was verbaasd dat ik moest komen, want ik was er de dag van het overlijden helemaal niet.” Maar dat is niet het belangrijkste. We onderzoeken meer dan de omstandigheden van het overlijden. Het is de hele aanloop ernaartoe. Ik zie collega’s tijdens die gesprekken soms met trillende handjes, zeker in het begin vinden ze het echt spannend. Maar dat is nergens voor nodig. We zijn er niet om te veroordelen, maar om te kijken of er iets in de processen misschien beter kan waardoor je het risico op zo’n overlijden kunt verkleinen.’

Linda: ‘Het is belangrijk dat mensen zich op hun gemak voelen. En ik merk dat we er ook bijna altijd in slagen om mensen gerust te stellen. Na het gesprek zijn mensen vaak opgelucht. Eigenlijk is het bijna een vorm van nazorg bij heel impactvolle gebeurtenissen.’

Psycholoog of psychiater leest mee

Freek: ‘De gesprekken voeren we meestal met zijn tweeën. Soms nodigen we een expert uit. Zo hadden we een keer een zo complexe psychiatrische casus dat er een psychiater meekwam om ons te ondersteunen. Daarnaast wordt het uiteindelijke rapport altijd gelezen door een arts van het NIFP en een psycholoog.’

Linda: ‘Het opstellen van een rapport doen we heel zorgvuldig. We trekken rond de acht weken uit voor het onderzoek en de rapportage. We gaan op zoek naar de basisoorzaken van het overlijden met hulp van een zogeheten oorzakenboom. Die geeft ons veel inzicht in de vraag of er sprake is geweest van een vermijdbare basisoorzaak. We classificeren tenslotte de casus als complicatie, incident of calamiteit. In de praktijk is er meestal sprake van een complicatie. Het afgelopen jaar was dat 16 keer. Twee keer was er sprake van een calamiteit.’

Reflectie- en verbeterplan

Freek: ‘De conceptrapportage leggen we voor aan de vestigingsdirecteur met het advies alle betrokkenen te laten meelezen. Als alles klopt en de d’tjes en t’tjes staan op hun plek, dan bieden we het rapport officieel aan de vestigingsdirecteur aan. Die is eigenaar van het rapport en maakt een reflectie- en verbeterplan. De vestigingsdirecteur biedt beide documenten, het rapport en het plan, aan de inspectie aan. De inspectie zal toezien op de punten uit het verbeterplan.’

Linda: ‘Naast de onderzoeken per gebeurtenis, leveren we ook een keer per jaar een rode-dradenanalyse aan de hoofddirectie van DJI, en twee keer per jaar een overzicht van de cijfers. Zo pikken we trends er direct uit. Recent is een PI bijvoorbeeld relatief vaak opgeschrikt door suïcides. Wij kunnen dan direct zien of daar iets geks aan de hand is, en of de verbeterpunten goed zijn opgepakt. Ik kan zeggen dat uit zo’n analyse vooralsnog blijkt dat het pure pech is als een inrichting ineens met meerdere gevallen te maken heeft. We zeggen weleens: zo’n overlijden lijkt nooit alleen te komen. Dankzij onze rapportages weten we dat het nergens structureel niet op orde is.’

Onzekerheid is een risicofactor

Freek: ‘De betreffende suïcides blijken dan niet vermijdbaar. Wel doen we aanbevelingen om de kans erop te verkleinen. We weten dat bepaalde factoren een rol kunnen spelen bij een suïcide. Bijvoorbeeld onzekerheid over de rechtsgang. Houd iemand in de gaten als hij binnenkort wordt opgeroepen voor een rechtszitting, als iemand in afzondering zit, als hij naar een speciaal regime moet. We zien relatief meer suïcides in het Huis van Bewaring, waar iemand nog in afwachting is van zijn straf.’

Linda: ‘Voor ons is het samenspel tussen DJI en de rechtsgang wel een thema. Het moment dat iemand wordt opgeroepen voor een verhoor bijvoorbeeld, kan cruciaal zijn. Als iemand weet dat hij naar de politie moet, kan dat heel veel stress geven. We dringen dan ook aan op een heldere communicatie tussen onze mensen en de ketenpartners. Iemand moet zo goed mogelijk weten waar hij aan toe is.’

Niet op zoek naar schuldigen

Freek: ‘Dat zijn wel lastige onderdelen – want die passen niet zo goed in onze calamiteitenrapportages. Maar we kunnen ze wel opnemen in onze rode-dradenanalyse voor de hoofddirectie. Wat hoe dan ook overeind blijft staan is dat we niet op zoek zijn naar schuldigen, maar naar wat er mis kán gaan in procedures en hoe je daar rekening mee kunt houden.’

Linda: ‘En heel belangrijk: in onze rapporten nemen we ook de positieve bevindingen op. Wat gaat er goed? Uit alle gesprekken die wij voeren en analyses die wij doen, blijkt dat er genoeg gebeurt wat een compliment waard is.’